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DADOS PESSOAIS
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Sexo: masculino feminino e-mail:
Endereço:
Bairro: CEP:
Cidade: Estado:
DADOS DO VEÍCULO
Veículo: Ano/Modelo:
Chassi: Placa:
Ranavan: km/mês:
Veículo 0 KM? Sim Não Portas: 2
Combustível: Diesel
OPCIONAIS
Vidros elétricos Travas elétricas
Direção hidráulica Ar condicionado
Retrovisores elétricos
Rodas especiais
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Nome: CPF:
Data de nasc.: Data da 1a. Habilit.:
Sexo: masculino feminino Estado Civil: Casado(a) outros
Estuda? Periodo:
Qual curso? Formação:
Profissão:  
PERFIL
Existem outros condutores habilitados que moram com o segurado?          Idade:
O veículo fica em garagem dia e noite?
A garagem é:
Local da garagem:
O segurado é proprietário do veículo? Sim
O segurado é o condutor principal do veículo? Sim
Utilização do veículo:
Viaja mais de duas vezes por semana? Sim
Tem interesse em cobertura de vidros e carro reserva?
OUTROS DADOS
Renovação: Sim
Qual a seguradora anterior?
Bonus: Término
da vigencia:
IMPORTÂNCIAS SEGURADAS
Danos materiais (DM): Danos corporais (DC):
Acidentes pessoais por passageiro (APP):

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